后付费怎么实现？~成都医院试点先看病后付费一年出现236例逃费者

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　　以二医院门诊为例，病人到专门窗口凭身份证领张单子，诊治时，医生在单子上打钩，患者可直接做各类检查，最后取药时一起结算；如是住院，参加医保的患者，只需复印其身份证和社保卡，就可办住院手续。

　　全面推行为何不行？

　　医保报销比例越高，出现逃费后对医院影响越小。但现在三种医保力度不一，医院垫付资金风险仍较大；各地医保结算尚未实现全国联网，异地就医的患者往往还要自己先掏钱交费，再回到原籍报销……

　　“开展先诊疗后付费模式试点”，2013年又一次被写入卫生部年度工作要点。“先看病后付费”究竟何时才能全面实现？卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉19日接受新华社记者专访时表示，对此无法给出时间表，今年肯定是不可能的。

　　20多省份已在省市级城市试点

　　2009年9月，卫生部委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。患者在门急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。

　　在总结人民医院试点工作基础上，卫生部2010年1月要求各地积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。

　　据焦雅辉介绍，近年来，针对门急诊患者，各地积极探索开展“先诊疗后结算”试点；不仅如此，针对住院患者，目前全国已经有青海、山东、河南等20多个省份在省级或地市级层面试点“先住院后付费”模式。

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全国推行一些条件尚不具备

　　但是，这种模式要在全国推行，一些基本条件尚不具备。

　　她说，我们的社会征信体系还不够完善。在“先诊疗后付费”模式试点中，虽未出现大面积的恶意欠费逃费，但个别地区还是有患者逃费现象发生。若是没有医保的患者恶意逃费，医院不能获得医保补偿，也无法向患者追讨医疗费用；医保的保障水平也有待进一步提高。医保能报销的比例越高，个人承担的费用越少，出现少量逃费后对医院的影响越小。现在三种医保统筹层次、筹资水平不同，保障力度不一。从实际报销比例来看，医院垫付资金风险仍较大；各地医保结算尚未实现全国联网，异地就医的患者往往还是要自己先掏钱交费，再回到原籍报销……

　　焦雅辉说，各省份实际情况不同，当前医改重点也不同。“先诊疗后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。这不是医改的硬性指标，不能作为行政命令。我们倡导这类便民利民的经验做法，各地若觉得具备条件、切实可行，可以选择借鉴。(新华社)

　　成都试点

　　成都医院试点：出院之前不谈钱

　　昨日，成都商报记者从市卫生局了解到，成都市已经有市一医院、市二医院、邛崃市医疗中心医院等开始进行“先看病后付费”试点。“先看病后付费”如何实施？其中的风险如何规避？昨日，成都商报记者以成都市二医院和邛崃市医疗中心医院为样本，对“先看病 后付费”试点情况进行了了解。

　　住院不用预缴费

　　门诊最后统一付

　　市卫生局医政处相关负责人告诉成都商报记者，“先看病 后付费”主要是依据卫生部要求，由各家医院根据情况来探索试点。

　　从去年3月开始，市二医院就开始试点“先看病 后付费”。对门诊病人来说，患者到医院就医时，如果做的项目比较多、希望用“先看病后付费”模式，就可以在挂号后，到“诚信预付费”窗口凭身份证或医保卡打印一份单子。诊治时，医生会在患者该做的检查上打钩。这样，患者就可直接去做各类检查，最后取药时一起结算。而在住院方面，以往，患者住院时必须先预交2000元的费用，最终在患者治愈出院时，再多退少补。

　　市二医院副院长周谦表示，开展试点后，如不愿预先交纳2000元，或是病情严重急需抢救的人员等，都可先不缴纳。这样，患者入院的“负担”就比较轻了。

　　如果是参加医保的患者，不愿意预缴费用，住院时医生只需要复印其身份证和社保卡；如果不是参保人员，不愿意预交费用，只要医生确认其需要住院治疗，给其签了住院证，病人就可直接办理住院手续。

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取消催缴

　　确实没钱也可能欠费治疗

　　除了入院时预交2000元的“门槛”，市二医院也取消了患者住院期间催缴费用的“底线”。

　　周谦解释，以往患者入院时预交2000元，如果患者住院期间欠费超过1000元，医院的医护人员就会对患者或家属进行催缴。

　　而试点后，市二医院取消了这条线。

　　如果患者接下来要进行大规模的手术，需要大笔手术费用。这时，医护人员才会对患者进行提醒，建议其提前筹措费用。

　　此外，市二医院在每个护士站都设置了住院患者费用查询系统。患者可查询花销。

　　在试点期间，市二医院也遇到过这种情况：患者住院后需进行手术，但无法凑够手术费用。这时，患者所在科室会将患者情况写成报告，提交给副院长。如果患者所需费用较低，该院会对患者进行欠费治疗；如果患者所需费用太大，则要开会讨论，决定对其进行手术或基础治疗。

　　逃费患者不到全年患者1% 医院称可以承担

　　周谦估计，在市二医院试点将近一年后，大概有三分之一的住院患者都采用了“先看病 后付费”的医疗模式。比市二医院起步更早，邛崃市医疗中心医院中医院区自2011年9月5日起就开始试点“先看病后付费”。

　　两所医院，至今都遇到过逃费现象，但数量不多，比当初想象的好得多。

　　236例逃费 不到全年患者1%

　　试点近一年，市二医院的住院患者中，出现了236例逃费患者。按照去年市二医院2万7千余名的住院患者计算，逃费患者不足1%。市二医院分析，逃费的患者大部分是自费病人，主要包括一些“三无”人员和一些家庭贫困人员。

　　周谦表示，这种逃费就造成了医院的损失，而这部分损失并没有分摊到医生头上，而只能由医院来承担。虽然造成了损失，但他认为，国家公立医院有责任、有义务来救死扶伤。未来，如果医保政策的覆盖面能够更加广泛，当所有人都有医保的时候，相信也不会有人逃费了。

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欠费病人过段时间后主动补缴

　　昨日，邛崃市医疗中心医院副院长程雪彬告诉成都商报记者，当初医院发现农村患者在突发疾病时，因为交通不方便或者短时间筹不够钱，有可能耽误治疗时间。为了方便就医，同时提高医院美誉度，医院决定当年试点“先看病后付费”。试点以来，他发现实际情况比当初想象的好得多，只存在极少数逃费的案例。程雪彬说，有些病人暂时缴不了费，但过了一段时间会主动来补缴。

　　他认为，医保是“先看病后付费”的后盾，在基层医院实施“先看病后付费”的可操作性更强。如今医保报销比例很高，即便有极少数患者逃费，医院总体上也能承担风险。

　　声音

　　新模式剑指见死不救 对诚信提出更高要求

　　面对医患关系紧张的局面，“先看病后付费”这一制度，不仅便利患者就医结算，也能缓解紧张的医患关系，如果制度和相应措施到位，能有效增强医患之间的信任。

　　医生病人互信 需要制度保障

　　事实上，在大多数的发达国家甚至发展中国家，“先看病后付费”都是通行的惯例。然而，在经济利益的驱动下，医院见死不救、没钱不看病、有多少钱用多少药之类的事件比比皆是，为此延误了最佳抢救时间，没有使用最佳治疗方案，甚至直接让患者失去生命的案例，更是屡见不鲜。

　　因此，对于“先看病后付费”，普通公众自然是拍手叫好的。

　　但是，“先看病后付费”制度似一枚硬币有两面，一面要求医院认真诊治病人，另一面也对患者的诚信提出了高要求。在这项制度中，患者和医院的诚信是关键，如果医生有意给患者使用价格稍高的药品，这种以药补医的政策如何规范；如果患者看完病，出了院，没去结清费用又该怎么办等，这些问题都需严格的制度设计。

　　对此，邛崃市医疗中心医院副院长程雪彬就在实践新模式后呼吁制度，他甚至已经提出设想：对在上一家医院逃费的患者，可以让他在下一家医院不能住院，予以惩戒。还可将个人医疗交费情况纳入个人征信系统。

　　需要医保面更广 报销比例更高

　　从2010年12月起，济宁兖州市中医院在全国首创了先看病后付费制度。推行半年多来(截至2011年7月)，受益者多达7000人。但其没有触及低收入自费群体“看病贵看病难”问题———实际上，纵观众多患者逃费事件，多数还是因为无医保、无新农合(如外来打工者、城乡困难户等低收入自费群体等)，无能力归还高额医疗费。

　　低收入自费群体的“看病贵看病难”，正是欠费的根本症结所在，根治尤显迫切。除了继续推进医保改革，眼前最迫切的，则是尽快建立针对低收入人群的医疗救助体系和专项资金。

　　此前，在接受媒体采访时，国务院医改专家咨询委委员、北大光华管理学院经济学教授刘国恩认为，医保制度的完善是推行“先看病后付费”的基础。随着医保覆盖范围的扩大，医保报销比例也逐步提高，医院的风险才会越来越小。

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