工伤职工超过工伤保险药品范围的医疗费是否由用人单位承担？ ...

那些年代

案情概要

朱某于2012年12月进入某市某物业管理服务公司从事保安工作，公司依照法律规定给朱某缴纳了工伤保险。2014年6月12日晚，朱某在小区值班巡逻时不慎摔倒受伤，被送往某市中医院治疗，朱某在住院期间共花费医疗费7022元。2014年8月20日被某市劳动和社会保障局认定为工伤，2015年7月20日被市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。工伤保险基金只给职工报销了工伤保险药品目录内医疗费4000元，剩下的3022元属工伤保险药品目录外用药，工伤保险基金不予支付。
仲裁请求
朱某向某市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求解除劳动关系，享受一次性待遇，并要求用人单位补偿医疗费3022元。
争议焦点
超过工伤保险药品目录范围的医疗费3022元在工伤保险基金不支付的情况下，是否应由某市某物业管理服务公司承担。
处理结果
裁决某市某物业管理服务公司支付朱某十级工伤待遇，并支付未报销医疗费3022元。
案件评析

《工伤保险条例》29条规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”，对于目录之外的医疗费，该条例没有明确规定，该部分费用由谁承担也就成了实践中争议较大的问题。
一种观点认为，既然用人单位已按法律规定给职工足额缴纳工伤保险，工伤保险经办机构按国家法律规定报销了医疗费，用人单位已尽到法定义务，用人单位不应承担未报销的医疗费。
实践中也有不少地方支持这个观点。如大连[（2014）大民五终字第269号]：“用人单位足额为工伤职工缴纳工伤保险，并在工伤事故发生后1个月内申请工伤认定，对于不属于社保报销范围的费用，应由工伤职工自行承担。”广州（2014年广州市中级人民法院关于审理劳动人事争议案件若干问题的研讨会纪要）：“超出社保基金支付范围的工伤医疗费原则上用人单位或社保基金不支付。如用人单位与劳动者就此有约定则从其约定。”
另一种观点认为，职工发生的是工伤，如何用药是医生根据病情决定的，未报销医疗费应由用人单位负责补偿。
如青岛市劳动和社会保障局《青岛市工伤保险医疗管理和费用结算试行办法》(青劳社[2003]174号)规定：“职工就医时，用人单位应书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病。用人单位未按要求书面告知的，所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准范围的医疗费由用人单位承担。”对照本案，某市某物业管理服务公司并没有任何证据证明其已履行了书面告知义务，用药是医生根据病情决定的，医疗费是朱某自费结算的，因此某市某物业管理服务公司应承担未报销的医疗费。
以上观点是以地方法规支持作为前提的，在地方法规规定不明确的情况下，笔者赞成第二种观点，即：朱某用药是医生根据病情决定的，故朱某的医疗费除了工伤保险基金支付的部分外，剩余部分应由用人单位某市某物业管理服务公司承担。理由如下：
1、《劳动保险条例》(1953年1月2日政务院修正公布)第十二条规定，“工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。”该条例作为我国第一部保险条例，确立了一个基本原则，职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。
2、原劳动部《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)第十七条规定，“工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。”虽然此办法已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。
3、如果单位不参加工伤保险，一旦发生工伤事故，目前的统一的做法是单位承担所有的医疗费。这就出现了一个问题，如果单位不参保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例参保了，职工受保障的程度还降低了。这对工伤保险的实施带来不利的影响。
4、《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”条例只是规定分散用人单位的风险，减少损失，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要参加工伤保险就可以不需要承担工伤赔偿责任。用人单位按照《工伤保险条例》支付的停工留薪期工资及解除合同时支付的一次性伤残就业补助金就是一个很好的证明。所以说，用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。
综上所述，裁决某市某物业管理服务公司支付朱某未报销医疗费3022元。
值得注意的是，本案的裁决基于朱某治疗期间用药是医生根据病情决定的，如果工伤职工自行指定用药，例如工伤保险药品目录中有某种药物，而工伤职工要求医生使用进口药物，或者是工伤职工要求配置不符合配置项目目录范围内的辅助器具等情况，用人单位只承当合理用药范围内的工伤保险基金未报销的医疗费，对工伤职工个人要求提高标准而产生的医疗费，应由工伤职工自行承担。
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